Saïd EL KETTANI
Médecin spécialiste en Médecine Interne, secteur libéral, Settat, Maroc

said_elkettani@hotmail.com said.elkettani@gmail.com
https://independent.academia.edu/SaidELKETTANI/Papers
https://www.researchgate.net/profile/Said_Kettani

Introduction :
La maladie COVID-19 est due au virus SARS-CoV-2. Virus qui a été identifié pour la première fois en Chine le 7 janvier 2020. Les premiers cas ont été rapportés le 31 décembre 2019 dans la ville de Wuhan [1]. Le 11 mars 2020, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) avait officiellement déclaré que l’épidémie de la COVID-19 était une pandémie [1, 2, 3].

Méthodologie
Après l’article du 03/07/2020 où j’avais comparé la situation épidémiologique entre le Maroc et la Jordanie après 3 mois de la pandémie de la COVID-19 [4], j’essaie dans ce présent article de reprendre la comparaison, après une année de la pandémie.
Les données brutes ont été prises du site Worldometers [5] et Tracker Reuters [6] relatif aux deux pays et des circulaires et Bulletins épidémiologiques des Ministères de la santé [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Les données cliniques et thérapeutiques ne sont pas disponibles, donc je ne pourrais pas donner d’explications concernant les décès.
Les chiffres reflètent deux déterminants essentiels : les mise à jour des définitions épidémiologiques des cas suspects [6, 7] et le nombre de tests virologiques RT-PCR réalisés.
La population au Maroc est 3 fois plus nombreuse qu’en Jordanie. Donc nous nous focaliserons dans la comparaison sur les incidences et sur l’évolution mensuelle des chiffres. Certes, les politiques, les systèmes de santé et les capacités de prise en charge et de dépistage, varient entre le Maroc et la Jordanie mais les différents chiffres permettent de suivre les trajectoires du SARS-CoV-2.
Pour pallier à la complexité de l’analyse des chiffres quotidiens, du fait de la variabilité plus ou moins importante selon le pays, je vais analyser les chiffres mensuels. L’instabilité des chiffres entre un jour et l’autre réside dans la notion de variabilité qui est une constante universelle dans les sciences humaines. C’est ce que nous constatons sur les graphes journaliers, par les dents de scies. Pour pallier à cela, certains chercheurs calculent les moyennes mobiles sur 3 ou 7 jours.
Le taux de létalité (TL) apparent, en anglais case facility rate (CFR) est le rapport entre le nombre de décès imputés à une maladie et le nombre de cas confirmés de celle-ci. Il est facile à calculer. Il sert à évaluer la gravité de la maladie et la qualité de la prise en charge thérapeutique des patients. Certains pays ne comptabilisent que les décès survenus dans les structures de traitement, donc les chiffres sont sous-estimés. C’est pour cela que certains épidémiologistes préfèrent le TL global qui combine les décès survenus dans les structures de traitement et dans la communauté. Il est suivi pendant toute la durée de l’épidémie et donne une indication de l’adéquation de la réponse en termes de prévention des décès évitables. En épidémiologie comparative, il serait plus judicieux encore de calculer ou plus tôt d’estimer le TL réel, ou infection facility rate (IFR). Il s’agit du rapport entre le nombre de mort et le nombre estimé de tous ceux qui ont été infectés par le virus. Il serait également très intéressant dans le cas particulier du SARS-CoV-2 de calculer le TL spécifique aux formes graves et sévères.

Résultats
1- Situation épidémiologique mondiale
Selon le décompte tenu par le site Worldometers [5] au niveau mondial au 19 mars 2021 le nombre total des malades COVID-19 était de 123 005 025, l’incidence cumulée pour 100.000 habitants était de 1578,0 et le TL apparent de 2,21%. Ce TL apparent n’avait pas cessé de diminuer au niveau mondial, ainsi de 7,0% le 07 mai, il est passé à 5,14 % le 24 juin, à 4,78 % le 02 juillet, à 3,59% le 13 août 2020, à 3,32% le 01 septembre puis à 2,97% le 02 octobre 2020 [5]. Mais si l’on regarde le détail par pays, on constate des différences énormes, passant de moins 1% à 18,5 % et plus. Au niveau de certains pays arabes, au 19 mars 2021, les TL variaient entre 5,93% en Egypte, 3,48% en Tunisie, 2,63% en Algérie, 1,78% au Maroc et 1,09% en Jordanie [5]. Pour autant, cela ne veut pas dire que le système de soins dans un pays soit meilleur qu’un autre, ou que les ressortissants d’un pays soient plus résistants.
2- Situation épidémiologique au 19 mars 2021
Au Maroc, le 1er cas de la COVID-19 a été déclaré le 02 mars 2020 et le 1er décès le 11 mars 2020. A la date du 19 mars 2021, un total de 491 019 cas confirmés a été enregistré, sur un total de 5 848 474 tests PCR réalisés. L’incidence cumulée étant de 1 319,15/100000 habitants. Le pic de 6195 a été enregistré le 12 novembre 2020.
L’évolution a été caractérisée par 8 755 (1,78%) décès et 478 386 (97,43%) guérisons. Parmi les cas dépistés, 3878 étaient encore actifs et constitueraient un risque de transmission si les mesures de prévention n’étaient pas bien respectées (Tableau 1).
En Jordanie le 1er cas de la COVID-19 a été déclaré le même jour qu’au Maroc soit le 02 mars 2020. Alors que le 1er décès est survenu 16 jours après celui du Maroc (27 mars).
Rapporté au total de la population la Jordanie avait effectué comparativement au Maroc 3,3 fois plus de tests, avait enregistré une incidence cumulée des nouveaux cas de la COVID-19 3,8 fois plus, un TL 0,6 fois moins et un nombre de décès 2,4 fois plus (Tableau 1).
Au Maroc et en Jordanie l’état d’urgence sanitaire et le début de la levée du déconfinement avaient commencé respectivement le 20 mars [15, 16] et le 11 juin 2020 [17] et le 15 mars et le 01 mai 2020 [14].

Tableau 1 : Situation épidémiologique de la COVID-19 au19 mars 2021 au Maroc et en Jordanie

Maroc  –  Jordanie –  Monde
Nombre d’habitants 37 222 237 10275358
Nombre total des cas COVID-19 491 019 521 461
Position mondiale 38 36
Incidence cumulée pour 100 000 habitants 1319,15 5074,9 1578,0
Nombre total des décès  8 755 5701 2 715 392
Décès par million d’habitants 235 555 348,4
Taux de létalité  1,78% 1,09% 2,21%
Total des tests RT-PCR réalisés à visée diagnostique 5 848 474 5 403 594
Incidence des taux de tests pour 100 000 habitants 15 712,31 52 587,9
Cas critiques 260 729 89 541

3- Evolution quotidienne des nouveaux cas :
Les évolutions quotidiennes des nouveaux cas (Figure 1) étaient différentes entre les deux pays. L’évolution globale se fait selon des vagues successives plus ou moins longues et plus ou moins hautes (moyennes mobiles des courbes).
Les descriptions que nous avions faites lors du précédent article [4] sont dépassées. On peut clairement constater au Maroc que la vraie vague épidémique a commencé à se dessiner depuis début août pour atteindre son apogée vers la mi-novembre et depuis nous constatons une baisse continue avec un plateau stable depuis le 13 février (Figure1).
En Jordanie la variabilité est plus importante. En analysant la moyenne mobile sur 7 jours nous pouvons observer deux vagues bien distinctes. L’apogée de la première était vers la mi-novembre. Alors que l’actuelle vague continue son ascension (Figure 1).

Figure 1 : Évolution quotidienne (et moyenne mobile de 7 jours) des nouveaux cas de la COVID-19, au Maroc et en Jordanie du 02 mars 2020 au 19 mars 2021 [5, 6].

4- Evolution des incidences mensuelles
Les évolutions mensuelles des incidences des nouveaux cas sont différentes entre les deux pays. Elles rappellent les évolutions quotidiennes figures précédentes. Au Maroc entre juillet et février il s’agit bien d’une courbe gaussienne. En Jordanie l’évolution était lente jusqu’en octobre où les chiffres ont explosé. Ils ont été multipliés par 74,4 fois entre septembre et octobre puis 2,4 fois entre octobre et novembre. L’incidence avait diminué en janvier puis elle avait augmenté en février (Figure 3).

Figure 2 : Evolution mensuelle des incidences pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 au Maroc et en Jordanie entre mars 2020 et février 2021

5- Evolution quotidienne des décès
Le 19 mars 2021, le nombre total des décès au Maroc et en Jordanie était respectivement 8 755 et 5701. Au Maroc nous avions assisté à une petite vague entre mars et avril. Puis les chiffres ont fortement augmenté à partir d’août plus ou moins lentement pour culminer en octobre. Et depuis les chiffres sont en constance baisse. En Jordanie nous avons une véritable première vaque entre octobre et décembre. Puis les chiffres évoluent vers la hausse (Figure 3).

Figure 3 : Évolution quotidienne (et moyenne mobile de 7 jours) des décès liés à la COVID-19, au Maroc et en Jordanie du 02 mars au 19 mars 2021 [5, 6]

6- Evolution mensuelle des décès
Au niveau des deux pays, pendant les quatre premiers mois, à quelques nuances près (amplitude des chiffres) les évolutions étaient semblables. Au Maroc, en août et en septembre et surtout en octobre le nombre de décès a explosé. Il a été multiplié par 6,3 (juillet à août) et par 1,3 fois (entre août et septembre) et 2,3 fois (entre septembre et octobre). Pus les chiffres ont progressivement et régulièrement diminué. En Jordanie, l’ascension des chiffres des décès a effectivement démarré en septembre pour atteindre son apogée en novembre. Donc comme pour les nouveaux cas nous constatons que la courbe est plus décalée dans le temps (Figure 4).

Figure 4 : Evolution mensuelle des décès liés à la COVID-19 au Maroc et en Jordanie de mars 2020 à février 2021

7- Evolution mensuelle des taux de létalité
Le 19 mars 2021, les TL au Maroc et en Jordanie étaient respectivement 1,78% et 1,09%. Alors que le 02 octobre 2020, ils étaient respectivement de 1,76% et 1,37%. Donc lors des 5 derniers mois l’écart avait augmenté (Tableau 1). Je rappelle que cette différence est plus en rapport avec l’incidence élevée liée elle-même au nombre très important des tests virologiques réalisés plus en Jordanie.
Les évolutions mensuelles des TL étaient globalement assez similaires. Mais avec tout fois une certaines baisses ces derniers mois en Jordanie comparativement au Maroc (Figure 5).

Figure 5 : Evolution mensuelle des taux de létalité liés à la COVID-19 au Maroc et en Jordanie de mars 2020 à février 2021.

8- Attitude vis-à-vis de la pandémie
Pour faire face à la propagation des cas de la COVID-19 et à l’instar de plusieurs pays le Maroc et le Jordanie ont instauré des mesures préventives. Elles ont consisté notamment à fermer certains établissements tels que les écoles, les lieux de travail et les frontières internationales. La figure 8 montre les mesures mises en place lors de l’instauration des différents confinements au cours de l’épidémie au niveau des deux pays. Au niveau des frontières le Maroc a globalement été plus ferme. Alors que la Jordanie a été plus rigoureuse au niveau des lieux du travail et des écoles (Figure 8).

Figue 5 : Teaming et importance des mesures de Confinement appliquées au Maroc et en Jordanie au niveau des frontières internationales, les domiciles, les lieux de travail et les écoles [6]

DISCUSSION
La population marocaine est trois fois plus nombreuse que la population en Jordanie. Au niveau des deux pays le 1er cas de la COVID-19 a été déclaré le même jour soit le 02 mars 2020. Au Maroc, le 1er décès est survenu le 11 mars et en Jordanie le 27 mars 2020.
La situation épidémiologique au Maroc est assez favorable, celle de la Jordanie est incertaine.
Le 19 mars 2021, rapporté à 100 000 habitants le Maroc avait effectué 3,3 fois moins de tests que la Jordanie (15 712,31 versus 52 587,9).
Les évolutions quotidienne et mensuelle des cas confirmés sont très différentes. Elles sont plus décalées dans le temps en Jordanie. Elles s’expliquent en partie par la variabilité, le hasard, le changement des définitions [7, 9] l’accessibilité des tests et le degré d’application des mesures barrières pour lutter contre la propagation virale. A notre avis, au Maroc, la définition des cas suspects, était trop restrictive au début. Pour être confirmé, par un test virologique, un patient suspect devait répondre à un ensemble de critères épidémiologiques et cliniques et être validé par l’unité de veille sanitaire locale. Par la suite les tests virologiques ont été pratiqués dans le cadre de la surveillance épidémiologique des cas contacts (au début uniquement pour les cas symptomatiques) et dans certaines unités industrielles ou certaines professions exposées et beaucoup moins chez les malades.
Les données concernant les foyers épidémiques (motif de découverte, signes cliniques des porteurs du virus, conditions de travail, conditions de contamination, respect des consignes de sécurité et des gestes barrière) et leur dynamique ne sont pas disponibles pour que nous puissions en faire une lecture critique et en tirer les conclusions adéquates.
Le Maroc semble avoir aplati sa courbe, avec une incidence mensuelle des nouveaux cas pour 100000 habitants de 33,9 en février. La Jordanie est en plein deuxième vague. Celle-ci est plus importante que la première, avec une incidence mensuelle des nouveaux cas pour 100000 habitants de 629,6 en février 2021 (18,5 fois plus que le Maroc) !
Au 19 mars 2021, le Maroc avait enregistré une incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 3,8 fois moins que la Jordanie (1319,15 versus 5074,9).
Dans les deux pays l’évolution des décès suit presque exactement celles des nouveaux cas. Avec au Maroc une petite vague pendant mars et avril 2020 et une grande vague entre juin 2020 et févier 2021. Alors qu’en Jordanie nous assistons à deux grandes vagues.
La comparaison des TL apparents entre pays doit prendre en considération le nombre réel des malades. Ce chiffre dépend des définitions épidémiologiques des cas [7, 9] et essentiellement du nombre de tests virologiques réalisés. Plus le nombre de tests effectués est grand, plus on enregistre de cas confirmés, et donc plus le TL apparent devrait théoriquement baisser. La comparaison des TL me semble imparfaite. Car, rapporté à l’ensemble de la population la Jordanie avait réalisé 3,3 fois plus de tests que le Maroc. L’incidence était également 3,8 fois plus élevée en Jordanie. En effet l’incidence est le reflet du nombre de tests effectués ! Le nombre de décédés et le TL sont légèrement plus bas en Jordanie. Mais lorsqu’on rapporte le nombre de décès à la population totale nous constatons que la Jordanie avait enregistré 2,4 fois plus de décès (555 versus 235 cas par million d’habitants) !
La comparaison doit également prendre en considération le sexe, l’âge et la santé globale du malade, la gravité de la maladie à l’admission (symptomatique ou asymptomatique). Celle-ci dépend du délai entre le début des signes cliniques et la première consultation puis de l’évocation de la suspicion à la réalisation du test, à l’obtention du résultat, puis finalement le démarrage du traitement [18]. Sont également à prendre en considération, le lieu du traitement (hôpital, à domicile ou ailleurs), la qualité de la prise en charge et les protocoles thérapeutiques particulièrement des formes graves et les critères de recensement des morts. L’OMS estime que La véritable mortalité de la COVID-19 mettra du temps à être pleinement connue. Le TL en fin de pandémie, sera significatif des politiques de santé publique menées dans chaque pays. Ce taux était au 19 mars 2021 de 2,21% à l’échelle mondiale, de 1,78% au Maroc et de 1,09% en Jordanie (0,6 fois moins) (Tableau 1)
Au Maroc, l’analyse des causes de décès liés à la COVID-19, avait révélé le 07 mai [8] sur un total de 2521 cas que le TL était de 7,34% et que les facteurs les plus significatifs (p<0,005) étaient l’âge ≥ 65 ans, le sexe masculin, l’obésité, l’hypertension artérielle et le diabète sucré [11]. Par la suite lors d’un Webinar organisé le 22 septembre, Dr Youbi Directeur de l’épidémiologie au Ministère de la santé avait révélé que les facteurs les plus significatifs chez les décédés étaient l’âge ≥ 65 ans, la présence de cancer et le sexe masculin [19].
Au lieu d’analyser le TL apparent il faudrait analyser le TL spécifique aux formes graves ou sévères. Cela permettra de mettre en exergue la vraie gravité de la maladie et non l’aspect médiatique et l’aspect de saturation du système national de santé du fait de l’afflux massif des malades. Lors du Webinar organisé par la SMSM le 11 août [18] Pr Lahcen Barrou chef du service réanimation du CHU de Casablanca avait rapporté que 23% des malades dans un état grave mouraient à l’accueil des urgences [18] et que le TL spécifique aux formes graves était de 85% [18]. Au 19 mars 2021 le chiffre des cas critiques était au Maroc de 260 alors qu’en Jordanie il était de 729 cas. Mais rapporté au total de la population il est huit fois plus élevé en Jordanie (Tableau 1)

Conclusion
La population au Maroc est trois fois plus nombreuse qu’en Jordanie. Le 1er cas de la COVID-19 a été déclaré au Maroc et en Jordanie le même jour soit le 02 mars 2020. Alors que le 1er décès est survenu au Maroc le 11 mars et en Jordanie le 27 mars 2020. Rapporté au total de la population la Jordanie a effectué 3,3 fois plus de tests que le Maroc. Elle a enregistré une incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 3,8 fois plus que le Maroc (5074,9 versus 1 319,15) et un TL 0,6 fois moins qu’au Maroc (1,09% versus 1,78%). Par contre, le nombre de décès rapportés à 1 million d’habitants est 2,4 fois plus élevé en Jordanie (555 versus 235).
Les évolutions quotidiennes et mensuelles des nouveaux cas sont très différentes. Les chiffres sont plus décalés dans le temps en Jordanie.
Le Maroc semble avoir aplati sa courbe, avec une incidence mensuelle des nouveaux cas pour 100000 habitants de 33,9 en février. La Jordanie est en plein deuxième vague. Celle-ci est plus importante que la première, avec une incidence mensuelle des nouveaux cas pour 100000 habitants de 629,6 en février 2021 (18,5 fois plus que le Maroc) !
Il est logique de penser que les systèmes de santé et les moyens mis en œuvre dans les deux pays soient différents. Chaque pays a sa propre dynamique évolutive.
Les études scientifiques sérieuses décortiquant les particularités cliniques, biologiques et thérapeutiques permettront de répondre à de multiples questions. La COVID-19 et son virus le SARS-CoV-2 n’ont pas encore révélé tous leurs mystères.
Mots clés : COVID-19 ; incidence ; létalité ; Maroc ; Jordanie
Références
(1) Lu H et al. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: The mystery and the miracle. J Med Virol. 2020;92:401-2.
(2) COVID-19 – Chronologie de l’action de l’OMS, https://www.who.int/fr/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline (dernier accès le 15 août 2020
(3) Sohrabi C et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg. 2020;76:71-6.
(4) Said EL KETTANI. COVID-19 comparaison entre le Maroc et la Jordanie après une année de la pandémie. 03/07/2021 https://medcursus.com/691/covid-19-comparaison-entre-le-maroc-et-la-jordanie-apres-3-mois-de-la-pandemie-2
(5) https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries
(6) = Reuters COVID-19 Tracker : https://graphics.reuters.com/world-coronavirus-tracker-and-maps/fr/
(7) Ministère de la Santé. Plan national de veille et de riposte à l’infection par le coronavirus 2019-nCoV version du 27/01/2020.
(8) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°5 du 11/05/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc
(9) Mise à jour de la définition de cas et du Protocole de prise en charge des cas de COVID-19 et leurs contacts. Circulaire N.Réf : 038 /DELM/00 du 20/05/2020
(10) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°6 du 25/05/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc
(11) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°7 du 17/06/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc
(12) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°8 du 30/06/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc
(13) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°9 du 06/08/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc
(14) https://corona.moh.gov.jo/en
(15) Maroc : Le décret-loi n°2-20-292 du 23 mars 2020 relatif à la déclaration de l’état d’urgence sanitaire
(16) Maroc : Le décret n°2-20-293 du 24 mars 2020 qui réglemente l’état d’urgence sanitaire pour endiguer l’épidémie de Covid-19.
(17) Le décret N° 2.20.330 portant prolongation de l’état d’urgence sanitaire sur l’ensemble du territoire national
(18) Covid-19: Au Maroc, la lenteur de la détection contribue à l’explosion des cas. https://medias24.com/covid-19-au-maroc-la-lenteur-de-la-detection-contribue-a-aggraver-la-situation-12374.html
(19) Youbi M. Pandémie Covid-19, Epidémiologie et perspectives de surveillance et de riposte au Maroc. 22/09/2020. DELM