Saïd EL KETTANI
Médecin spécialiste en Médecine Interne, secteur libéral, Settat, Maroc

said_elkettani@hotmail.com
said.elkettani@gmail.com
https://independent.academia.edu/SaidELKETTANI/Papers
https://www.researchgate.net/profile/Said_Kettani

Introduction
La maladie COVID-19 est due au virus SARS-CoV-2, identifié pour la première fois en Chine le 7 janvier 2020. Les premiers cas ont été rapportés le 31 décembre 2019 dans la ville de Wuhan [1]. Le 11 mars 2020, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) avait officiellement déclaré que l’épidémie de la COVID-19 était une pandémie [1, 2, 3].
Depuis, les systèmes de santé de tous les pays sont mis à l’épreuve. Car cette crise sanitaire, sans précédent, a révélé des lacunes et des dysfonctionnements quel que soit le degré de développement du pays. Chaque pays a plus ou moins, selon la situation avant la crise sanitaire, fait face à de nombreux problèmes humains et matériels et a dû surmonter des difficultés structurelles ou financières.
Notre objectif était de comparer les dynamiques de propagation du virus et de mettre en évidence les spécificités des données épidémiologiques du Maroc comparativement à la Jordanie après vingt mois de la pandémie.

Méthodologie
Après les articles du 03/07/2020 et du 07/04/2021 où j’avais comparé la situation épidémiologique entre le Maroc et la Jordanie après respectivement 3 mois et une année de la pandémie de la COVID-19 [4, 5], j’essaie dans ce présent article de reprendre la comparaison, après une année de la pandémie.
Les données brutes ont été prises du site Worldometers [6] et Tracker Reuters [7] relatif aux deux pays et des circulaires et Bulletins épidémiologiques des Ministères de la santé [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].
Les chiffres reflètent deux déterminants essentiels : les mise à jour des définitions épidémiologiques des cas suspects [6, 7] et le nombre de tests (moléculaires (RT-PCR) et antigéniques rapides (TAR)) et de tomodensitométries thoraciques réalisés.
La population au Maroc est 3 fois plus nombreuse qu’en Jordanie (Tableau 1). Donc nous nous focaliserons dans la comparaison sur les incidences cumulées (IC) et sur l’évolution hebdomadaire des chiffres. Certes, les politiques, les systèmes de santé, les procédures de veille et de riposte ainsi que les capacités de dépistage et de prise en charge, varient dans les deux pays mais les différents chiffres permettent de suivre les trajectoires du SARS-CoV-2.
Le taux de létalité apparent (TLA), est le rapport entre le nombre de décès imputés à la maladie et le nombre de cas confirmés de celle-ci. Il sert à évaluer la gravité de la maladie et la qualité de la prise en charge thérapeutique des patients. La majorité des pays ne comptabilisent que les décès survenus dans les structures de traitement, donc les chiffres sont sous-estimés. C’est pour cela que certains épidémiologistes préfèrent le TL global qui combine les décès survenus dans les structures de traitement et dans la communauté. Il donne une indication de l’adéquation de la réponse en termes de prévention des décès évitables. Il serait plus judicieux encore de calculer ou plus tôt d’estimer le TL réel. Il s’agit du rapport entre le nombre de morts et le nombre estimé de tous ceux qui ont été infectés par le virus. Il serait également très intéressant dans le cas particulier du SARS-CoV-2 de calculer le TL spécifique aux formes graves et sévères. Pour comparer la létalité on utilise également le nombre de décès rapporté à 100.000 ou à 1 million d’habitants. Ce paramètre serait plus fiable puisqu’en principe les décès au moins hospitaliers bénéficient de tests diagnostiques de confirmation.

Résultats
1- Situation épidémiologique mondiale
Au 12 décembre 2021 le nombre total des malades COVID-19 au niveau mondial était de 270.458.346, l’IC pour 100.000 habitants était de3469,7 et le TLA de 1,97%.
Ce TLA n’avait pas cessé de diminuer au niveau mondial, ainsi de 7,0% le 07 mai 2020, il est passé à 5,14 % le 24 juin, à 4,78 % le 02 juillet, à 3,59% le 13 août 2020, à 3,32% le 01 septembre, à 2,97% le 02 octobre 2020, à 2,21% le 19 mars 2021 et à 2,07% le 06 septembre [6, 7].
2- Situation épidémiologique au Maroc
A la date du 12 décembre 2021, un total de 951.482 cas confirmés a été enregistré, sur un total de 10.567.009 tests réalisés. L’IC des nouveaux cas étant de 2534,41/100000 habitants. L’incidence hebdomadaire moyenne de 27,72 ± 38,01 cas [1-180,35]. Le premier pic journalier de 6195 cas a été enregistré le 12 novembre 2020 et le deuxième pic de 12.039 cas a été enregistré le 05 août 2021.
L’évolution a été caractérisée par 14.796 (1,56%) décès et 935.067 (98,27%) guérisons. Parmi les cas dépistés, 1619 étaient encore actifs et constitueraient un risque de transmission si les mesures de prévention n’étaient pas bien respectées (Tableau 1).

Tableau 1 : Situation épidémiologique de la COVID-19 au 12 décembre 2021 au Maroc et en Jordanie.

3- Comparaison des premiers cas, premiers décès, nombres de tests et état d’urgence
Au Maroc, le 1er cas a été déclaré le 2 mars et le 1er décès est survenu le 11 mars 2020. En Jordanie le 1er cas de la COVID-19 a été déclaré le même jour qu’au Maroc soit le 02 mars 2020. Alors que le 1er décès est survenu 16 jours après celui du Maroc (27 mars).
A la date du 12 décembre 2021, rapporté à 100.000 habitants la Jordanie avait effectué 4,3 fois plus de tests que le Maroc (Tableau 1).
Les taux de positivité des tests sont très proches.
Au Maroc et en Jordanie l’état d’urgence sanitaire et le début de la levée du déconfinement avaient commencé respectivement le 20 mars [15, 16] et le 11 juin 2020 [17] et le 15 mars et le 01 mai 2020 [14].

4- Comparaison des nouveaux cas
4.1- Evolution quotidienne des nouveaux cas :
L’évolution globale se fait selon des vagues successives plus ou moins longues et plus ou moins hautes espacées parfois de plateaux plus ou moins bien individualisés.
Les profils évolutifs des cas confirmés étaient très différents entre les deux pays (Figure 1), mais avec tout de même certaines similitudes. Ils étaient plus ou moins décalés dans le temps. Ils s’expliquent en partie par la variabilité, le hasard, le changement des définitions [16, 17, 18] l’accessibilité des tests (virologiques, sérologiques et antigéniques rapides) et le degré d’application par les citoyens des mesures barrières pour lutter contre la propagation virale.
Les autres facteurs déterminants sont représentés par les mesures entreprises précocement avec notamment la fermeture des frontières et donc le tarissement des cas importés puis l’instauration des mesures préventives et la prise en charge des cas avec leur isolement et le suivi des contacts puis leur dépistage virologique dans une dernière étape [8, 16]. Ne pas oublier également l’apparition de multiples foyers plus ou moins grands industriels, familiaux ou dans les milieux fermés tel les prisons.
Au Maroc, les descriptions que nous avions faites lors des précédents articles [4, 5] sont dépassées. On peut clairement constater que la première vraie vague épidémique a commencé à se dessiner vers le début août 2020 pour atteindre son apogée vers la mi-novembre, avec un pic de 6195 cas enregistré le 12 novembre 2020.
On détecte une discrète vague entre mars et avril 2021. Puis la vraie deuxième vague est apparue entre juillet et septembre 2021 avec un pic de 12.039 cas enregistré le 05 août 2021, depuis les chiffres sont en constante baisse avec un plateau persistant depuis novembre 2021 (Figure 1).
En Jordanie nous observons trois vagues. Les deux premières étaient assez contiguës. L’apogée de la première était vers la mi-novembre. L’apogée de la deuxième était vers la mi-mars 2021. La dernière vaque n’a pas encore fini son évolution (Figure 1).

Figure 1 : Évolution quotidienne des nouveaux cas de la COVID-19, au Maroc et en Jordanie du 02 mars 2020 au 12 décembre 2021 [6, 7].
4.2- Incidence cumulée des nouveaux cas
Le 12 décembre 2021, l’IC des nouveaux cas de la COVID-19 pour 100 000 habitants au niveau mondial était de 3469,7. Le Maroc avait enregistré une IC de la COVID-19 quatre fois (3,85) moins que la Jordanie (2534,41 versus 9.759,27) (Tableau 1).

4.3- Evolution des incidences hebdomadaires des nouveaux cas pour 100000 habitants
Au Maroc, au début, pendant les mois de mars et avril 2020, il n’y avait que des cas importés et quelques clusters. La transmission communautaire n’a commencé qu’à partir de la semaine S28-2020. En juillet 2020, il semble que la majorité des nouveaux cas enregistrés étaient découverts à la suite des contrôles des contacts ou lors des recherches en milieux professionnels. Ainsi, on peut clairement constater que la vraie vague épidémique (1ère vague) avait commencé à se dessiner depuis début août 2020 pour atteindre son apogée vers la mi-novembre (avec un pic de 36.396 cas hebdomadaires pendant la semaine S45) et depuis nous observons une baisse continue avec un plateau assez stable. Depuis la semaine S27-2021 nous avions assisté à une augmentation exponentielle des chiffres qui ont atteint leur apogée en S32 avec 66.565 cas hebdomadaires. Et depuis les chiffres étaient en constante baisse.
En Jordanie les IC hebdomadaires sont presque constamment très supérieures à celles du Maroc (Figure 2).

Figure 2 : Évolution hebdomadaire des incidences cumulées des nouveaux cas de la COVID-19 pour 100000 habitants, au Maroc et en Jordanie du 02 mars 2020 au 12 décembre 2021
5- Comparaison des décès
Le 12 décembre, le nombre total des décès au Maroc et en Jordanie était respectivement 14796 et 11.982 (1,23 fois plus) ; le nb de décès par millions d’habitants était respectivement de 394 et de 1158 (2,93 fois moins).
5.1- Evolution quotidienne des décès
L’évolution quotidienne des décès illustrée sur les figures 3 sont très similaires à celles des nouveaux cas (Figure 1).
L’analyse de l’évolution temporelle des décès liés à la COVID-19 doit prendre en considération que parfois il y a un décalage entre la déclaration des nouveaux cas et la notification des décès. Ceux-ci surviennent plusieurs jours après. Donc certains malades décédés par exemple pendant le mois de juillet ont été déclarés pendant le mois de juin ! Cette règle ne s’applique pas aux cas hospitalisés immédiatement dans un état très grave voire agonisants.

Figure 3 : Évolution quotidienne des décès liés à la COVID-19, au Maroc et en Jordanie du 02 mars au 19 mars 2021 [6, 7] 5.2- Evolution hebdomadaire des incidences des décès pour 100000 habitants
Au Maroc, la première vague de décès a été enregistrée entre le 23 mars et le 10 mai 2020 avec une moyenne hebdomadaire de 28 décès par semaine. Puis nous avions observé deux vagues consécutives contiguës à partir de la 28ème semaine 2020. Un pic de 537 cas a été enregistré la semaine S47-2020. Depuis cette date les chiffres étaient en constante baisse. Mais à partir de S26-2021 les chiffres ont enregistré une progression exponentielle. Avec un nombre hebdomadaire record de 766 en S34-2021, puis la baisse des chiffres est régulière.
En Jordanie les incidences des décès sont la plupart du temps beaucoup plus élevées que celles enregistrées au Maroc (Figure 4).

Figure 4. Evolution hebdomadaire des incidences cumulées des décès liés à la COVID-19 au Maroc et en Tunisie, entre mars 2020 et le 12 décembre 2021
5.3- Comparaison des taux de létalité apparents
A la date du 12 décembre 2021, le TLA à l’échelle mondiale était de 1,97% (Tableau 1). Au Maroc le TLA était deux (1,19) fois plus élevé qu’en Jordanie (1,56% versus 1,19%) (Tableau 1). (A ajouter Nb décès par million !!!))

La comparaison des TLA entre pays doit prendre en considération le nombre réel des malades. Ce chiffre dépend des définitions épidémiologiques des cas [16, 17, 18] et essentiellement du nombre de tests virologiques (moléculaires, antigéniques rapides, sérologiques) réalisés. Plus le nombre de tests effectués est grand, plus on enregistre de cas confirmés et donc plus le TLA devrait théoriquement baisser. Le Maroc a réalisé moins de tests que la Jordanie.
La comparaison doit également prendre en considération le sexe, l’âge, la santé globale du malade et la gravité de la maladie à l’admission (asymptomatique, symptomatique, état critique). Celle-ci dépend du délai entre le début des signes cliniques et la première consultation puis de l’évocation de la suspicion à la réalisation du test, à l’obtention du résultat, puis finalement le démarrage du traitement [22]. Sont également à prendre en considération, le lieu du traitement (hôpital, à domicile ou ailleurs), la qualité de la prise en charge et les protocoles thérapeutiques particulièrement des formes graves et les critères de recensement des morts. L’OMS estime que la véritable mortalité de la COVID-19 mettra du temps à être pleinement connue.
Le TLA en fin de pandémie, sera significatif des politiques de santé publique menées dans chaque pays.
5.4- Comparaison des nombres de décès par million d’habitants
Nous avons déjà montré les limites du TLA dans la comparaison entre pays. Etant donné la grande difficulté de calculer le TL réel, voyons-le nombre de décès par million d’habitants. A la date du 12 décembre 2021, ce nombre au niveau mondial était de 6.829, en Jordanie 1.158 et au Maroc 394 soit 2,93 fois moins (Tableau 1).
Comment doit-on expliquer que le nombre de décès par million d’habitants en Jordanie soit 3 fois plus élevé qu’au Maroc alors que le TLA est 1,31 fois plus bas ?
5.5- Causes des décès
Au Maroc, l’analyse des causes de décès liés à la COVID-19, avait révélé le 07 mai 2020 [11] sur un total de 2521 cas que les facteurs les plus significatifs (p<0,005) étaient l’âge ≥ 65 ans, le sexe masculin, l’obésité, l’hypertension artérielle et le diabète sucré [11]. Par la suite lors d’un Webinar organisé le 22 septembre 2020, Dr Youbi Directeur de l’épidémiologie au Ministère de la santé avait révélé que les facteurs les plus significatifs chez les décédés étaient l’âge ≥ 65 ans, la présence de cancer et le sexe masculin [23].
Au lieu d’analyser le TLA il faudrait analyser le TL spécifique aux formes graves ou sévères. Cela permet de mettre en exergue la vraie gravité de la maladie et non l’aspect médiatique et l’aspect de saturation du système de santé du fait de l’afflux massif des malades. Lors du Webinar organisé par la Société Marocaine des Sciences Médicales le 11 août 2020 [22], Pr Lahcen Barrou chef du service réanimation du CHU de Casablanca avait rapporté que 23% des malades dans un état grave mouraient à l’accueil des urgences et que le TL spécifique aux formes graves était de 85% [22].

6- Attitude vis-à-vis de la pandémie
Pour faire face à la propagation des cas de la COVID-19 et à l’instar de plusieurs pays le Maroc et le Jordanie ont instauré des mesures préventives. Elles ont consisté notamment à fermer certains établissements tels que les écoles, les lieux de travail et les frontières internationales. La figure 5 montre les mesures mises en place lors de l’instauration des différents confinements au cours de l’épidémie au niveau des deux pays. Le Maroc a globalement appliqué ces différentes mesures plus précocement et de manière plus soutenue qu’en Jordanie.

Figure 5 : Teaming et importance des mesures de Confinement appliquées au Maroc et en Jordanie au niveau des frontières internationales, les domiciles, les lieux de travail et les écoles du 1er janvier 2020 au 12 mars 2021 [7]

7- Vaccination anti-Covid
Le Maroc a vacciné complètement 61% de sa population alors que la Jordanie n’a vacciné que 37%.
Tableau 3 : Pourcentage de la vaccination anti COVID-19 au 12 mars 2021 [21]

Conclusion
La population au Maroc est trois fois plus nombreuse qu’en Jordanie.
Le premier cas de la COVID-19 a été déclaré au Maroc et en Jordanie le même jour soit le 02 mars 2020. Alors que le 1er décès est survenu au Maroc le 11 mars et en Jordanie le 27 mars 2020.
A la date du 12 décembre 2021, rapporté au total de la population, le Maroc avait effectué 4,3 fois moins de tests diagnostiques que la Jordanie. Il avait enregistré une IC des nouveaux cas pour 100 000 habitants 3,85 fois moins que la Jordanie (2534,41 versus 9.759,27). Ces IC n’étaient pas corrélées au nombre de tests réalisés.
Il avait enregistré un TLA 1.31 plus bas (1,56% versus 1,19%) et un nombre de décès par million d’habitants trois (2,93) fois moins (394 versus 1158) que la Jordanie.
Donc la Jordanie a effectué plus de tests avec un taux de positivité légèrement plus bas et un TLA plus bas mais un nombre de décès par millions d’habitants trois fois plus élevé que le Maroc !
Le Maroc a aplati sa courbe depuis 10 semaines. Alors que la troisième vague jordanienne est encore évolutive !
Il est logique de penser que les systèmes de santé et les moyens mis en œuvre dans les deux pays soient différents. Chaque pays a sa propre dynamique évolutive. Les chiffres sont plus décalés dans le temps en Tunisie. Les évolutions quotidiennes et hebdomadaires des nouveaux cas sont très différentes.
Les études scientifiques sérieuses décortiquant les particularités cliniques, biologiques et thérapeutiques permettront de répondre à de multiples questions. La COVID-19 et son virus le SARS-CoV-2 n’ont pas encore révélé tous leurs mystères.

Mots clés : COVID-19 ; incidence ; létalité ; Maroc ; Jordanie
Références
(1) Lu H et al. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: The mystery and the miracle. J Med Virol. 2020;92:401-2.
(2) COVID-19 – Chronologie de l’action de l’OMS, https://www.who.int/fr/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline (dernier accès le 15 août 2020
(3) Sohrabi C et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg. 2020;76:71-6.
(4) Said EL KETTANI. COVID-19 Comparison entre le Maroc et la Jordanie après 3 mois de la pandémie. 30 juin 2020 . /national-article-143147-fr/covid-19-comparaison-entre-le-maroc-et-la-jordanie-apres-3-mois-de-la-pandemie-2.html
(5) Said EL KETTANI. COVID-19 comparaison entre le Maroc et la Jordanie après une année de la pandémie. 03/07/2021 https://medcursus.com/691/covid-19-comparaison-entre-le-maroc-et-la-jordanie-apres-3-mois-de-la- pandemie-2
(6) https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries
(7) = Reuters COVID-19 Tracker : https://graphics.reuters.com/world-coronavirus-tracker-and-maps/fr/
(8) Ministère de la Santé. Plan national de veille et de riposte à l’infection par le coronavirus 2019-nCoV version du 27/01/2020.
(9) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°5 du 11/05/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc
(10) Mise à jour de la définition de cas et du Protocole de prise en charge des cas de COVID-19 et leurs contacts. Circulaire N.Réf : 038 /DELM/00 du 20/05/2020
(11) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°6 du 25/05/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc
(12) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°7 du 17/06/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc
(12) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°8 du 30/06/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc
(14) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°9 du 06/08/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc
(15) https://corona.moh.gov.jo/en
(16) Maroc : Le décret-loi n°2-20-292 du 23 mars 2020 relatif à la déclaration de l’état d’urgence sanitaire
(17) Maroc : Le décret n°2-20-293 du 24 mars 2020 qui réglemente l’état d’urgence sanitaire pour endiguer l’épidémie de Covid-19.
(18) Le décret N° 2.20.330 portant prolongation de l’état d’urgence sanitaire sur l’ensemble du territoire national
(19) Covid-19: Au Maroc, la lenteur de la détection contribue à l’explosion des cas. https://medias24.com/covid-19-au-maroc-la-lenteur-de-la-detection-contribue-a-aggraver-la-situation-12374.html
(20) Youbi M. Pandémie Covid-19, Epidémiologie et perspectives de surveillance et de riposte au Maroc. 22/09/2020. DELM
(21) OurWorldinData. https://ourworldindata.org/covid-vaccinations?country=OWID_WRL