Des escarres mal soignées peuvent précipiter la personne âgée dans la dépression et la mort

L’escarre est une plaie ouverte, qui se forme à l’endroit où la chair est prise en étau entre l’os et le support (matelas, fauteuil) pendant plusieurs heures chez une personne obligée de garder le lit ou ayant perdue son autonomie. Sa fréquence n’est pas toujours bien appréciée mais on peut estimer néanmoins qu’au moins une personne âgée sur deux en sera touchée plus ou moins gravement. Ses conséquences sont plus lourdes qu’on ne pense. Outre les souffrances physiques, elle est en effet très dévalorisante chez le malade qui a alors le sentiment d’aller vers une « mort progressive ». Elle provoque alors souvent la survenue ou l’accentuation d’un phénomène dépressif.

On est donc en face d’un problème majeur de santé publique en gériatrie (la spécialité médicale de la vieillesse et de ses pathologies) alors que, à domicile ou en milieu hospitalier, une bonne surveillance assurée par l’entourage peut en réduire considérablement le risque.

Cet article a seulement pour ambition d’être un rappel synthétique de notions simples que tout médecin connaît, mais dont on oublie « dans le feu de l’action » d’en transmettre certains éléments aux familles comme aux personnels soignants. Elle constitue  un « pense-bête » des principales recommandations en gériatrie à retenir ou à donner. Pour des informations plus techniques et complètes, on se reportera utilement aux sites dont les liens sont indiqués, ci-dessous, en annexe, et plus particulièrement aux recommandations de la conférence de consensus des escarres, en 2001, et publiées par la Haute Autorité de Santé française. On notera que, plus de dix ans après la sortie de ses premières recommandations, l’association PERSE (qui s’occupe de cette problématique) a présenté en 2013 de nouvelles recommandations qui sont des « aménagements techniques » du texte officiel précédant.

Qu’est ce exactement qu’une escarre ?

Quand une personne alitée repose plusieurs heures sur les mêmes points d’appui, la chair est alors compressée à ces endroits, freinant ainsi la bonne circulation du sang et l’oxygénation du sang. Une fois en état d’hypoxie  (terme médical  pour désigner un manque d’apport en oxygène au niveau des tissus de l’organisme), les tissus vont se dégrader très vite. Le passage du stade d’érythème (rougeur cutanée) à celui d’ulcère (plaie ouverte) peut prendre seulement quelques heures.

Selon la classification la plus utilisée, le processus se décline en plusieurs phases de développement :

• stade 0, rougeur apparaissant mais disparaissant quand on appuie dessus ;

• stade 1, rougeur ne blanchissant pas sous la pression du doigt ;
• stade 2, désépidermisation : arrachement cutané touchant l’épiderme et éventuellement le derme, dont une variante au niveau du pied est la phlyctène (ou ampoule) hémorragique ou séreuse, selon qu’elle contient ou non du sang ;
• stade 3, nécrose : plaie profonde avec plaque de nécrose recouvrant en général des tissus sous-jacents dévitalisés ;

• stade 4, ulcère : plaie ouverte profonde, résultant le plus souvent d’une escarre de stade 3 après élimination des tissus nécrotiques ; les muscles sont touchés, au point que l’on peut voir tendons et articulations à nu.

Une autre classification utilisée repose sur une cartographie des couleurs et un raisonnement en termes de pourcentage de rouge (bourgeonnement), jaune (exsudat ou fibrine) et de noir (nécrose).

Quels endroits du corps doivent être surveillés en priorités ?

40 % des escarres siègent au sacrum (le sacrum, au bas du dos, est formé de la soudure des 5 vertèbres sacrées) et 40% aux talons. Les autres localisations les plus fréquentes sont les ischions (l’ischion est l‘ un des trois os  qui sont soudés chez l’adulte pour former le bassin : il supporte le poids du corps en position assise) et le trochanter (les protubérances de la partie supérieure du fémur)  ainsi que, par ailleurs, l’occiput en pédiatrie.

Pour le malade en fauteuil, roulant ou non, on surveillera : la nuque, les omoplates, les fesses et les talons.

Pour le malade couché sur le côté, on surveillera : les trochanters, la face interne des genoux et les faces internes/externes des pieds.

Pour le malade sur le dos, on surveillera : l’occiput, la nuque, les omoplates, les coudes, les crêtes iliaques, le sacrum, les fesses, la face interne des genoux et les talons.

Quels sont les facteurs de risques ?

Ils sont multiples. Quelqu’un qui ne gère pas bien son capital santé, ne se nourrit pas et/ou ne s’hydrate pas correctement présente plus de risque.

L’escarre guette également, tout particulièrement les sujets atteints :

• de troubles de la conscience et de neuropathie ;
• d’artérite, de problèmes vasculaires, d’hypertension ou d’insuffisance cardiaque ;
• des conséquences physiques de maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, lupus, scléroses en plaques…)
• d’anémie et, de façon générale, de tout problème nécessitant une hospitalisation.

Quels gestes préventifs à conseiller ?

Observation régulière de l’état cutané  à chaque changement de position et lors des soins d’hygiène. Une rougeur qui subsiste à la pression d’une palpation doit immédiatement alerter.

Corps étrangers : les sondes urinaires ou les lunettes à oxygène sont à surveiller car sources d’escarres.

Nutrition : l’entourage (famille, personnel soignant) doit surveiller l’appétit de la personne âgée, une perte de poids rapide favorisant en effet l’escarre. Au besoin, il faut enrichir ses plats et veiller à ce qu’il reçoive, notamment, une ration protéinique identique à une personne plus jeune et active car la personne âgée synthétise moins bien les protéines et va avoir besoin d’en consommer plus en cas d’escarre. Il faut également veiller à une bonne hydratation, variée si possible (eau, tisanes, jus de fruits…). La capacité à se nourrir correctement est centrale dans le processus de cicatrisation.

Sensibilité : la sensibilité cutanée de la personne est souvent diminuée si on s’aperçoit qu’elle ne change pas de position spontanément en l’espace d’une demi-heure. Il faut alors planifier des changements de position environ toutes les 2 heures pour solliciter d’autres points d’appui, en privilégiant, si cela est possible des supports en mousse à mémoire de forme ainsi que l’ajout de coussins aux endroits sensibles à risque (notamment entre les genoux). La position allongée sur le côté à 30° (décubitus semi-latéral à 30°) est une position idéale car elle atténue la pression sur les différents points d’appuis (talons, hanches et sacrum) grâce à l’utilisation de plusieurs coussins (sous la tête, au niveau du dos et des fesses afin d’incliner le corps à 30° et entre les jambes pour éviter le frottement au niveau des talons et des chevilles).

Hygiène : Il est important de maintenir la personne au sec en évitant les risques de macération, notamment au  niveau du sacrum, par incontinence, fuite des selles et/ou sueur en cas de fièvre.

Quels sont les premiers soins ?

– Nettoyage de la plaie et de son pourtour : employer l’eau et le savon ou du sérum physiologique. L’intérêt des antiseptiques ou des antibiotiques n’est pas démontré en l’absence d’infection. La plaie ne doit pas être asséchée mais, après les soins, on peut tamponner légèrement avec une serviette douce.

– Traitement de l’escarre constituée : La détersion est nécessaire sur les plaies nécrotiques et/ou fibrineuses, soit mécaniquement soit à l’aide de pansements (gras, hydrocolloïde, alginate ou hydrogel). Les matières mortes et le sang issu des capillaires sanguins endommagés produisent en effet une masse au fond de la plaie. Cette masse, souvent dure et sèche, s’oppose au processus de reconstruction cellulaire et donc à la cicatrisation. La colonisation bactérienne est, par ailleurs, constante dans les plaies chroniques : différente de l’infection, elle est utile à la cicatrisation et doit être simplement contrôlée par un nettoyage et une détersion soigneuses des tissus morts.

Quels sont les gestes à proscrire ?

– Pas d’utilisation de produits agressifs (éosine, alcool, antiseptique), de glace sur la plaie, de chaleur (sèche-cheveux par exemple) pour sécher la plaie. Ces gestes détruisent la flore cutanée alors qu’elle est une barrière aux infections.

– Pas d’utilisation d’huile essentielle.

– Pas de massage des rougeurs qui, en fait, va aggraver l’escarre.

– Pas de gestes brusques pour lever le malade ou lui tirer les draps, sous peine de provoquer des coupures de la peau.

Casablanca, le 05/04/2019

Dr MOUSSAYER KHADIJA  الدكتورة خديجة موسيار

اختصاصية في الطب الباطني و أمراض  الشيخوخة   Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie

Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية

Pour en savoir plus 1/ des liens utiles sur les escarres et la gériatrie 2/ Qu’est ce que la gériatrie, cette spécialité presque inconnue au Maroc ?

1/Liens utiles :

• Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations, rubrique Escarres Base de connaissances et d’informations sur les plaies : http://www.sffpc.org/index.php?pg=connaiss&rubrique=escarre
• Site de la HAS française Conférence de consensus publiée par la Haute Autorité de Santé (HAS) : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_271996/prevention-et-traitement-des-escarres-de-ladulte-et-du-sujet-age

       Escarre.fr : le site de référence des escarres

• http://www.escarre-perse.com/ : association Perse (prévention, éducation, recherche et soins escarres).
• Claire Dubois, Prévenir et soigner les escarres : nouvelles recommandations, 26 mars 2013, Actu soins toute l’actualité infirmière : http://www.actusoins.com/13601/prevenir-et-soigner-les-escarres-nouvelles-recommandations.html
• Moussayer khadija, Seuil de la vieillesse Comment le déterminer ? Doctinews N° 91 Août-Septembre 2016 http://www.doctinews.com/index.php/institutionnel/item/5078-seuil-de-la-vieillesse
• Moussayer khadija NUTRITION ET PERSONNES ÂGÉES : «QUAND ON AVANCE EN ÂGE, MIEUX VIVRE C’EST MIEUX SE NOURIR» Doctinews N° 25 Août/Septembre 2010 http://www.doctinews.com/component/content/article/39-dossier/251-nutrition-et-personnes-agees-lquand-on-avance-en-age-mieux-vivre-cest-mieux-se-nourrirr

2/ Qu’est ce que la gériatrie, cette spécialité presque inconnue au Maroc ?

La gériatrie désigne la médecine de la personne âgée (PA) et de ses maladies dues au vieillissement : il s’agit d’une prise en charge globale pour maintenir ou, au besoin,  restaurer l’autonomie fonctionnelle du patient.  L’intervention d’une personne spécialisée en ce domaine est utile en ce sens que la personne âgée (PA)  présente des spécificités dues à son vieillissement : elle présente des  maladies plus fréquentes  et souvent multiples  dont  l’impact est  plus intense sur l’ensemble de l’organisme. D’où l’intérêt de consulter ce spécialiste en gériatrie qui va mieux pouvoir faire la synthèse de tous ses problèmes de santé.

Le vieillissement de l’organisme a en effet des conséquences trop souvent méconnues sur  la  prise en charge du patient âgé, surtout  aux environ de 70 ans. Ainsi il détecte moins bien les 4 saveurs de base : le seuil de détection est ainsi en moyenne multiplié par 11,6 pour le salé, 7 pour l’amer, 4,3 pour l’acide et 2,7 pour le sucré ! Près de 400 médicaments perturbent par ailleurs le goût. Ces facteurs et bien d’autres sont alors souvent cause de malnutrition. De même, les médicaments restent en plus grande quantité et plus  longtemps dans l’organisme : le paracétamol s’élimine deux fois plus lentement, le diazepam (valium), quatre fois plus lentement. D’où des risques d’’intoxications médicamenteuses dues à une automédication (trop fréquente) ou des prescriptions  inappropriées  qui sont ainsi responsables d’une hospitalisation sur cinq chez les PA dans les pays développés ! La situation ne peut être qu’au moins identique au Maroc !

Une spécialité toute nouvelle au Maroc

La gériatrie n’est devenue une spécialité à part entière que très récemment dans le monde avec l’augmentation de la proportion des personnes âgées dans la population : cette spécialité n’a été  créée qu’en 2005 en France par exemple ! Elle n’est donc encore qu’à ses débuts au Maroc, avec la décision du ministère de la Santé, dans les années 2000,  d’envoyer en France une quinzaine de spécialistes en médecine interne pour acquérir une seconde sous-spécialité en gériatrie. Ces internistes/gériatres (avec une formation de 5 ans en médecine interne et d’un an en gériatrie),  sont les mieux à même de gérer les cas les plus graves. Plusieurs dizaines de médecins généralistes  ont aussi une orientation « gériatrie », grâce à des formations complémentaires. Au-delà de ces quelques dizaines de médecins dédiés aux PA, les spécialistes en médecine  interne sont aussi par nature les plus ccompétents sur l’ensemble des problèmes de santé des PA, de par leur approche globale de la prise en charge des malades.

La tranche d’âge concernée par cette discipline ?

La gériatrie ne se définit pas directement par l’âge de ses patients. On peut aller le consulter  dès cinquante ans pour mieux préparer son vieillissement.  Elle concerne le plus souvent les plus de 60 ans et les principaux défis de cette spécialité visent les plus de 75 ans.  Si on peut estimer  que l’entrée dans la vieillesse (et de ses premiers handicaps) se fait réellement vers 67/68 ans au Maroc, c’est en effet seulement à partir de 75 ans, le quatrième âge, qu’on observe une montée des incapacités dans les six principales activités de la vie quotidienne : se laver entièrement, s’habiller, aller aux toilettes et les utiliser, se déplacer à l’intérieur du domicile, contrôler ses sphincters et se nourrir. D’où la nécessité d’une intervention de médecins formés spécifiquement à ce moment là de la vie.